Votre contrat est régi par les Conditions Générales ci-après et les Conditions Particulières qui précisent les garanties et les services associés, le montant des cotisations correspondantes et les personnes assurées.
Les dispositions du Code des Assurances s'appliquent à votre contrat.
Dans ce texte,
"Vous"désigne toute personne nominativement indiquée aux Conditions Particulières, assurée et bénéficiaire des garanties précisées sur ces Conditions Particulières.
"Souscripteur" désigne la personne signataire du contrat, agissant tant pour elle-même que pour votre compte. Lors de l'établissement de la proposition, le Souscripteur est désigné par le terme "le Proposant".
"Nous"désigne la Société AVIVA ASSURANCES, entreprise régie par le Code des Assurances, société anonyme au capital social de 163 932 160 euros, dont le siège est sis 13 rue du Moulin Bailly 92271 Bois-Colombes, immatriculée au RCS de Nanterre sous le n° 306 522 665.
"partie" ou "parties" désigne le Souscripteur ou la Société d'Assurance ou les deux.
Lexique
Accident
Toute atteinte corporelle provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure à l'Assuré.
Conjoint
Epoux ou épouse, non séparé(e) de corps ou de fait.
Compagnon ou compagne en cas de vie commune à caractère conjugal.
Compagnon ou compagne dans le cadre du Pacte Civil de Solidarité (PACS).
Cotisation
Somme due par le Souscripteur à l'Assureur en contrepartie de la garantie d'un risque. Elle est toujours payable en début de période d'assurance.
Droit Commun
Règles définissant les modalités d'indemnisation applicables lorsqu'un tiers est responsable de l'accident.
Exclusions
Ensemble des dommages, des circonstances ou des activités dont le contrat a explicitement prévu qu'ils ne sont pas garantis. L'exclusion n'est pas une sanction, mais une disposition normale du contrat.
Incapacité permanente
Réduction du potentiel physique, psycho-sensoriel ou intellectuel, résultant d'une atteinte à l'intégrité corporelle d'un individu dont l'état est considéré comme consolidé.
Infraction
Contravention, délit, crime, prévus et punis par la loi pénale.
Prescription
Date au-delà de laquelle aucune réclamation n'est plus recevable.
Résiliation
Cessation définitive du contrat décidée par le Souscripteur ou l'Assureur. Elle obéit à des règles bien précises de motifs, de délais et de formes.
Sinistre
Evénement susceptible de faire jouer la garantie du contrat. Il doit faire l'objet d'une déclaration à l'Assureur dans les délais prévus.
Subrogation
Situation juridique par laquelle une personne se voit transférer les droits d'une autre personne. Ainsi, l'Assureur qui a indemnisé le préjudice subi par son Assuré est subrogé dans les droits de ce dernier contre le responsable.
Tiers payeurs
Sécurité Sociale et autres organismes de prévoyance, obligatoire ou non, ou d'assurance.
Véhicule terrestre à moteur
Engin destiné à transporter des personnes ou des choses, circulant sur le sol sans être lié à une voie ferrée, mû par une force quelconque autre qu'humaine ou animale (essence, fuel, électricité, gaz, etc.) et dirigé par un conducteur (à l'exception des véhicules à coussin d'air).
Ces véhicules ainsi que leurs remorques ou semi-remorques sont soumis à l'obligation d'assurance Automobile.
Objet de la garantie
Nous garantissons le paiement d'indemnités en cas de décès ou d'incapacité permanente dont le taux est
au moins égal à 30%, lorsque la personne assurée est victime d'un accident corporel au cours de la vie privée.
Décès
Frais d'obsèques
Préjudice économique résultant de la perte des revenus du défunt pour les personnes à charge.
Préjudice physiologique, et le cas échéant, préjudice économique, résultant d'une incapacité permanente.
Frais d'une tierce personne
Frais de conception et d'aménagement du logement ou du véhicule.
Lorsque les aménagements sont médicalement nécessaires, nous vous proposons les services d'un spécialiste pour définir et mettre en œuvre les mesures susceptibles de réduire les conséquences des handicaps.
Préjudice moral (atteinte à un lien affectif, souffrance morale des proches).
Indemnisation des souffrances - prix de la douleur (indemnisation du dommage causé par les souffrances physiques résultant des blessures et des soins).
Préjudice esthétique (disgrâce physique définitive résultant des blessures, après consolidation).
Préjudice d'agrément (perte d'une activité sportive, culturelle ou de loisir).
Assistance
Le détail des prestations que nous accordons figure dans l'Annexe qui suit.
Les personnes assurées
Les personnes suivantes ont la qualité d'assuré :
Le souscripteur.
Son conjoint.
Leurs enfants légitimes, naturels ou adoptifs :
- lorsqu'ils sont mineurs,
- ou s'ils poursuivent des études et n'exercent pas de profession,
- ou s'ils poursuivent des études dans des filières d'apprentissage ou de contrat en alternance,
- ou s'ils sont handicapés physiques ou mentaux (titulaires d'une carte d'invalidité),
- ou s'ils effectuent leur service national pour la période où ils ne sont pas sous la responsabilité de l'Etat.
Ils doivent être fiscalement à charge ou être bénéficiaires d'une pension versée par les parents et déclarée fiscalement.
Les personnes assurées doivent obligatoirement être âgées de moins de 60 ans à la souscription du contrat.
Les bénéficiaires des indemnités en cas de décès
Le conjoint de la victime, ses enfants et ceux ayant la qualité d'Assuré, son père et sa mère, à défaut ses frères et sœurs.
Les événements garantis
Nous garantissons
Les accidents médicaux
Les accidents médicaux survenus à l'occasion d'actes chirurgicaux, de prévention, de diagnostic, d'exploration, de traitements pratiqués par des médecins et auxiliaires médicaux visés au livre IV du Code de la Santé publique ou par des praticiens autorisés à exercer par la législation ou la réglementation du pays dans lequel a lieu l'acte, lorsque ces actes sont assimilables à ceux référencés dans la nomenclature générale des actes professionnels (Arrêté du 27.03.1972 et textes subséquents).
Il y a accident médical lorsqu'un acte ou un ensemble d'actes de caractère médical a eu des conséquences dommageables pour votre santé, anormales et indépendantes de l'évolution de l'affection en cause et de votre état antérieur.
Le contrat couvre les dommages dont la première manifestation est intervenue entre le jour de prise d'effet du contrat et sa résiliation, pour tout accident médical dont le fait générateur est postérieur au 01/01/2000.
Les accidents dus à des attentats ou à des infractions
Les accidents dus à des attentats ou à des infractions lorsqu'ils peuvent constituer un délit ou un crime au sens du Code pénal français et auxquels la victime n'a pris intentionnellement aucune part.
Nous couvrons les dommages dont le fait générateur est intervenu entre le jour de prise d'effet du contrat et sa résiliation.
Les autres accidents de la vie privée
Les autres accidents de la vie privée consécutifs à des événements soudains et imprévus, individuels ou collectifs dus à des causes extérieures, notamment :
les accidents domestiques,
les accidents survenus à l'occasion d'activités scolaires, de loisirs ou touristiques,
les accidents résultant d'événements naturels ou de catastrophes industrielles, écologiques ou technologiques,
les inoculations infectieuses dues aux piqûres d'insectes ou aux morsures d'animaux,
les accidents causés par la foudre ou l'électricité,
l'asphyxie,
l'empoisonnement ou l'intoxication causés par tous produits, alimentaires ou non, absorbés ou inhalés par erreur,
les brûlures, à l'exception de celles dues au soleil.
Nous couvrons les dommages dont le fait générateur est intervenu entre le jour de prise d'effet du contrat et sa résiliation.
Les événements non garantis
Nous ne garantissons pas
Les maladies n'ayant pas pour origine un accident garanti.
Les accidents cardio-vasculaires et cérébraux, sauf s'ils sont consécutifs à un événement garanti.
Les accidents survenant pendant l'exercice d'activités professionnelles ou de fonctions publiques, électives ou syndicales, ou sur le trajet du domicile au lieu desdites activités et retour.
Les dommages résultant d'un accident de la circulation dans lequel est impliqué un véhicule terrestre à moteur ainsi que ses remorques ou semi-remorques, à l'exception :
- des matériels de jardinage automoteur avec siège dont la puissance réelle n'excède pas 17 CV,
- des véhicules à moteur destinés aux enfants dont la puissance réelle n'excède pas 9 CV,
lorsqu'ils sont utilisés dans un lieu privé.
Les accidents que vous provoquez intentionnellement.
Le paiement de l'indemnité au bénéficiaire qui provoque intentionnellement l'accident.
Les dommages résultant de votre participation à un crime, à un délit ou à une rixe, sauf cas de légitime défense ou d'assistance à personne en danger.
Les dommages provenant de la guerre civile ou étrangère, déclarée ou non.
Les dommages causés par tout combustible nucléaire, produit ou déchet radioactif, ou par toute autre source de rayonnements ionisants , en particulier tout radio-isotope.
Les dommages résultant des recherches biomédicales de la nature de celles visées à l'article L 209-7 du Code de la Santé Publique.
Les limites territoriales
La garantie s'exerce en France métropolitaine, dans les départements et territoires d'Outre-Mer, dans les principautés d'Andorre et de Monaco, dans les pays membres de l'Union Européenne et dans les îles anglo-normandes, ainsi qu'à Gibraltar, en Suisse, en Islande, au Liechtenstein, à San-Marin, en Norvège et au Vatican, pendant la période de validité du contrat.
Elle s'exerce dans le reste du monde pour les séjours n'excédant pas 3 mois consécutifs.
Montant de la garantie
La garantie est accordée jusqu'à concurrence d'un million d'euros par victime.
Modalités communes d'indemnisation
L'indemnité prend en compte le taux d'incapacité ainsi que les conséquences de l'accident sur votre vie professionnelle en cas d'incapacité.
En cas de décès, elle est versée aux bénéficiaires au titre des préjudices économiques et/ou moraux.
Elle est déterminée par référence au Droit Commun.
L'indemnité ne se cumule pas avec les prestations de caractère indemnitaire perçues ou à percevoir d'un tiers payeur.
Dès que vous avez accepté le décompte de leurs prestations, vous devez nous en informer. Elles viennent en déduction de l'indemnité due en cas de préjudice économique. Nous vous versons le complément s'il y a lieu.
En cas de décès
En cas de décès consécutif à un accident, les indemnités dues au titre du décès sont versées déduction faite des sommes éventuellement réglées au titre de l'incapacité permanente.
Si les indemnités réglées au titre de l'incapacité permanente sont supérieures à celles qui auraient été dues au titre du décès, elles vous restent acquises.
En cas d'accident entraînant une incapacité permanente d'au moins 30 %
Expertise médicale
Nous désignons le médecin spécialiste en indemnisation des dommages corporels qui fixe le taux d'incapacité subsistant après consolidation des blessures par référence au barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en Droit Commun (Concours Médical - Dernière édition).
Le médecin expert détermine si vous avez besoin de l'assistance d'une tierce personne. Il en fixe la durée et la nature.
Il fixe le degré des souffrances endurées et du préjudice esthétique. Il indique les activités d'agrément que vous pratiquiez avant l'accident.
Arbitrage
En cas de contestation d'ordre médical, chaque partie désigne son médecin. Si les médecins ne parviennent pas à un accord, ils s'adjoignent un troisième médecin pour les départager. Faute par l'une des parties de nommer son médecin, ou par les deux médecins de s'entendre sur le choix du troisième, la désignation est faite par le Président du Tribunal de Grande Instance de votre domicile. Chaque partie paie les honoraires et frais d'intervention de son médecin. Ceux du troisième médecin sont partagés par moitié entre elles.
Aggravation
L'évolution de votre état, en relation directe et certaine avec l'accident, et de nature à modifier les conclusions médicales qui ont servi de base à l'indemnisation initiale, ouvre droit à un complément d'indemnisation.
Le cumul des indemnités successives ne peut dépasser le montant de la garantie.
Délai de paiement des indemnités
L'offre d'indemnisation doit intervenir dans un délai de
8 mois.
Elle peut avoir un caractère provisionnel lorsque nous n'avons pas été informés de la consolidation de l'état de la victime dans les 3 mois suivant l'accident.
L'offre définitive d'indemnisation doit avoir été faite dans un délai de 5 mois suivant la date à laquelle nous avons été informés de cette consolidation.
Le paiement des sommes convenues doit intervenir dans un délai d'un mois à partir de la date de l'offre définitive.
La vie du contrat
La formation et la durée du contrat
Le contrat est parfait dès qu'il y a accord entre les parties.
Il produit ses effets à compter de la date fixée aux Conditions Particulières. Les mêmes dispositions s'appliquent à tout avenant.
Votre contrat est souscrit pour une durée d'un an avec tacite reconduction, d'année en année, sauf dénonciation par lettre recommandée envoyée à l'autre partie deux mois au moins avant la date anniversaire de l'échéance principale (cachet de la poste faisant foi).
La déclaration du risque
Avant la conclusion du contrat, vous avez été informé des prix et des garanties et avez reçu un extrait des Conditions Générales régissant le contrat.
En cours de contrat, vous nous informerez par lettre recommandée dans les 15 jours à partir du moment où vous en avez connaissance, des circonstances nouvelles qui ont pour conséquence soit d'aggraver les risques, soit d'en créer de nouveaux.
Ces circonstances nouvelles portent particulièrement sur :
votre changement de domicile. A défaut, toute communication qui vous sera adressée par lettre recommandée au dernier domicile connu sera suivie d'effet dans les délais normaux,
votre changement de profession,
la souscription d'autres contrats de même nature couvrant tout ou partie des mêmes risques.
Lorsque la modification constitue une aggravation des circonstances et rend de ce fait inexactes ou caduques les réponses que vous nous aurez faites, nous vous proposons une nouvelle cotisation. Si vous ne donnez pas suite à notre proposition ou refusez le nouveau montant dans les 30 jours, nous pourrons résilier le contrat au terme de ce délai.
Lorsque la modification atténue la gravité des circonstances, vous pouvez demander une diminution du montant de la cotisation. A défaut d'accord de notre part, vous pourrez résilier le contrat, la résiliation prenant effet 30 jours après la dénonciation.
Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou inexactitude dans la déclaration, à la souscription ou en cours de contrat, des circonstances ou des aggravations définies ci-dessus est sanctionnée, même si elle a été sans influence sur la réalisation du sinistre (art. L 113-8 et L 113-9 du Code).
Lorsque la fausse déclaration est intentionnelle (art. L 113-8), le contrat est réputé nul. Nous conservons alors la ou les cotisations versées et nous vous réclamons le remboursement des sommes que nous avons été éventuellement amenés à payer au titre des sinistres survenus.
Cette sanction peut avoir des conséquences très graves puisqu'elle équivaut à une absence d'assurance et vous rend financièrement responsable des conséquences du ou des sinistres qui pourraient avoir lieu, et cela quelle que soit leur gravité.
Lorsque la fausse déclaration n'est pas intentionnelle (art. L 113-9), nous vous proposons une nouvelle cotisation, et calculons l'indemnité en proportion de la cotisation payée par rapport à celle qui aurait dû l'être. Si vous refusez la nouvelle cotisation, nous résilions le contrat.
Le paiement des cotisations
Les cotisations sont payables d'avance. Elles sont annuelles, mais à votre demande, leur paiement pourra être fractionné. Toutefois, en cas de non-paiement d'une fraction de cotisation à son échéance, la cotisation restante de l'année d'assurance en cours deviendra immédiatement exigible.
A défaut de paiement d'une cotisation (ou d'une fraction de cotisation) dans les 10 jours de son échéance et indépendamment de notre droit de poursuivre l'exécution du contrat en justice, nous pouvons vous adresser, à votre dernier domicile connu (même dans le cas où la cotisation serait payable par une autre personne), une lettre recommandée de mise en demeure.
La garantie est suspendue 30 jours après l'envoi de cette lettre (ou sa remise au destinataire si celui-ci est domicilié hors de la France métropolitaine). Nous avons le droit de résilier le contrat 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours visé ci-dessus, par notification faite soit par la lettre recommandée de mise en demeure, soit par une nouvelle lettre recommandée.
En cas de suspension de la garantie pour non-paiement de la cotisation ou lorsque des prestations vous sont dues, vous n'êtes pas dispensé de l'obligation de payer les cotisations échues.
La suspension de la garantie pour non-paiement de la cotisation entraîne pour chacun d'entre vous la perte définitive de tout droit aux prestations se rapportant à des accidents survenus pendant la période de suspension.
En cas de non-paiement des cotisations, s'il survient un accident en dehors de la période de suspension, les cotisations échues sont récupérées par compensation sur le règlement des prestations.
La révision du tarif
Une évolution des résultats techniques peut nous amener à changer les conditions tarifaires. Dans cette hypothèse, vous pouvez, dans les trente jours suivant la date où vous avez connaissance des nouvelles conditions, les refuser. Le contrat est alors résilié à votre demande.
Vous devrez nous régler la portion de cotisation, calculée sur les bases de la cotisation précédente, correspondant à la période pendant laquelle les risques auront continué à être garantis.
La déclaration du sinistre
Les délais de déclaration
Dans les cinq jours ouvrés, à partir du moment où vous - ou vos ayants droit - avez eu connaissance de l'accident, vous nous en avisez par écrit ou verbalement contre récépissé. A défaut, la déchéance, c'est-à-dire la perte du droit à la garantie, vous sera opposée, si ce retard dans la déclaration nous a causé un préjudice.
Les pièces nécessaires à l'obtention des prestations
Simultanément à la déclaration de l'accident qui précisera :
les nom, prénom et domicile de la personne accidentée,
les circonstances et le lieu de l'accident, le nom du tiers responsable, les noms et adresses des témoins,
le numéro de votre contrat,
vous devrez nous faire parvenir un certificat médical indiquant :
la nature, le siège des blessures ou lésions constatées,
leurs causes et leurs conséquences probables,
le lieu de l'hospitalisation éventuelle,
le cas échéant, le certificat de décès.
Vous devez nous fournir tous les éléments de nature à déterminer et chiffrer le préjudice subi, en particulier :
les certificats médicaux constatant la guérison ou la consolidation,
les états de remboursement de la Sécurité Sociale, des organismes similaires ou complémentaires,
les documents de toute nature permettant d'évaluer le préjudice économique, tels que certificats, factures, notes de frais, feuilles de paie, déclarations fiscales, relevés bancaires, etc...
En cas de retard dans la déclaration d'un sinistre, nous pouvons vous réclamer une indemnité proportionnée au préjudice qui en résulte pour nous (art. L 113-11 du Code).
La résiliation du contrat
Le contrat peut être résilié, en dehors de sa date d'expiration, dans les cas suivants :
Par vous
en cas de diminution des risques, si nous refusons de réduire la cotisation en conséquence, la résiliation prenant effet trente jours après la notification,
lorsque nous résilions un autre de vos contrats après sinistre,
en cas de révision du tarif,
Par nous
en cas de non-paiement des cotisations,
en cas de redressement judiciaire,
en cas d'aggravation du risque si vous n'acceptez pas le nouveau tarif que nous vous proposerons,
en cas d'omission ou d'inexactitude dans le déclaration du risque, à l'adhésion ou en cours de contrat,
en cas de déclaration sciemment fausse ou de falsification de pièces faites dans le but d'obtenir des prestations indues. Dans ce cas, la résiliation prend effet 10 jours après la notification qui vous est adressée par lettre recommandée,
après sinistre, dans les deux premières années d'assurance, le Souscripteur ayant alors le droit de résilier les autres contrats souscrits par lui auprès de notre Société.
La prescription
Toute action dérivant du présent contrat est prescrite deux ans après l'événement qui lui a donné naissance. Elle peut être interrompue par une lettre recommandée avec accusé de réception, une action en justice, un commandement, une saisie, une désignation d'expert.
Le cas des assurances multiples
Si vous êtes titulaire d'autres contrats vous garantissant le paiement d'indemnités calculées selon les règles du Droit Commun en cas de décès ou d'infirmité permanente, vous devez nous en aviser immédiatement au moment du sinistre. En vertu du principe indemnitaire, chaque assurance produira ses effets dans les limites des garanties des contrats et dans le respect des dispositions de l'article L 121-4 du Code.
La subrogation
Les indemnités étant calculées suivant les règles du Droit Commun, nous sommes subrogés, à due concurrence, dans vos droits et actions contre le ou les tiers responsables, pour le remboursement de celles-ci (art. L 131-2 du Code).
L'examen des réclamations
En cas de difficultés, consultez d'abord votre Interlocuteur habituel.
Si la réponse ne vous satisfaisait pas, vous pourriez adresser votre réclamation au :
AVIVA ASSURANCES
Service Relations Clients
13 rue du Moulin Bailly
92271 Bois-Colombes Cedex
Tél. 01 76 62 77 97
Fax. 01 76 62 85 20
e-mail : ocli_serv@aviva.fr
Si votre désaccord persistait, après la réponse donnée par notre Société, vous pourriez demander l'avis du Médiateur de la Fédération Française des Sociétés d'Assurances. Ses coordonnées vous seraient communiquées sur simple demande à l'adresse ci-dessus.
Le contrôle des assurances
L'autorité administrative chargée du contrôle des assurances est :
L'autorité de contrôle des Assurances
et des Mutuelles
54 rue de Châteaudun
75009 PARIS
ANNEXE ASSISTANCE
Mise en œuvre des garanties
Les garanties sont prises en charge par AVIVA ASSISTANCE, dénommé "nous" dans le texte ci-après.
Le service est accessible par téléphone 7J/7 et 24H/24 à l'exception des prestations d'informations accessibles du lundi au samedi de 9h à 19h30.
Pour nous permettre d'intervenir il est nécessaire :
de nous joindre sans attendre :
par téléphone depuis la France : 0 825 80 48 48
par téléphone depuis l'étranger : 33 1 42 80 48 48
par télécopie : 01 48 97 12 13
par e-mail : aviva-assistance@aviva.fr
par telex : 231 453 F
par télégramme : FLASHAS PARIS
de nous communiquer :
vos nom et prénom, adresse
votre numéro de contrat Garantie des Accidents de la Vie.
d'obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d'engager toute dépense,
Toute dépense engagée sans notre accord ne donne lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori.
de se conformer aux solutions que nous préconisons,
de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.
Tous les montants indiqués s'entendent T.T.C..
Domicile
Par domicile, on entend le lieu de résidence principale et habituelle du " bénéficiaire ", situé en
France Métropolitaine ou en Principauté de Monaco.
Couverture géographique
Les garanties qui suivent s'appliquent :
en France métropolitaine et à Monaco pour l'assistance pendant l'hospitalisation du bénéficiaire victime d'un accident.
en France métropolitaine, dans les départements et territoires d'Outre-Mer, dans les principautés d'Andorre et de Monaco, dans les pays membres de l'Union Européenne et dans les îles anglo-normandes, ainsi qu'à Gibraltar, en Suisse, en Islande, au Liechtenstein, à San-Marin, en Norvège et au Vatican,
dans les autres pays, à l'occasion de déplacements privés ou professionnels d'une durée inférieure à 3 mois consécutifs, à l'exclusion des pays en état de guerres civiles ou étrangères, d'instabilité politique notoire ou subissant des mouvements populaires, de représailles, de restriction à la libre circulation des personnes et des biens, de grèves, d'explosions, de désintégration du noyau atomique ou tout autre cas de force majeure.
Assistance médicale
Accident d'un bénéficiaire
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux de secours d'urgence.
Transport / Rapatriement
Si vous êtes victime d'un événement garanti, nos médecins se mettent en relation avec le médecin local qui vous a reçu.
Les informations recueillies auprès de ce médecin local et éventuellement auprès de votre médecin traitant, nous permettent, après décision de nos médecins, de déclencher et organiser :
soit votre retour au domicile,
soit votre transport vers un service hospitalier approprié proche de votre domicile, par véhicule sanitaire léger, ambulance, wagon-lit, train en 1ère classe, avion de ligne en classe économique ou avion sanitaire.
Si votre sécurité nécessite un premier transport vers un centre de soins de proximité, avant d'envisager un retour vers une structure proche de votre domicile, notre service médical peut réserver une place dans le service où l'hospitalisation aura été prévue.
Seuls votre intérêt médical et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen utilisé pour ce transport et le choix du lieu d'hospitalisation éventuel.
Afin d'éviter tous conflits d'autorités médicales, la décision finale à mettre en œuvre dans votre intérêt médical appartient en dernier ressort à nos médecins.
Si vous refusez de suivre la décision considérée comme la plus opportune par nos médecins, vous nous déchargez de toute responsabilité, notamment en cas de retour par vos propres moyens, ou encore en cas d'aggravation de votre état de santé.
Lorsqu'un transport est organisé et pris en charge, vous nous réservez le droit d'utiliser le titre de transport non utilisé que vous détenez. Vous devez également nous reverser le montant des titres de transport dont vous obtenez le remboursement.
Aucun transfert ou rapatriement ne peut être effectué sans votre accord préalable, exception faite des états comateux nécessitant un rapatriement d'urgence.
Frais de secours sur piste de ski
Si vous êtes victime d'un accident sur une piste de ski
balisée et ouverte aux skieurs au moment de l'accident, nous prenons en charge les frais de secours du lieu de l'accident jusqu'au centre de soins le plus proche jusqu'à concurrence de
305 €.
Nous ne prenons pas en charge les frais de recherche en montagne.
Retour d'un accompagnant
Lorsque vous faites l'objet d'un transport/rapatriement vers votre domicile ou l'hôpital le plus proche de votre domicile, ou si vous êtes hospitalisé sur place et ne pouvez pas être transporté immédiatement, nous organisons et prenons en charge le retour d'une personne bénéficiaire qui voyageait avec vous si elle ne peut utiliser les moyens initialement prévus.
Cette personne effectuera elle-même les démarches lui permettant de se faire rembourser son titre de transport. La somme ainsi récupérée devra nous être versée dans les meilleurs délais.
La prestation "Retour d'un accompagnant" n'est pas cumulable avec la prestation "Envoi d'un proche".
Présence au chevet du bénéficiaire hospitalisé
Frais de séjour d'un accompagnant
Si vous êtes hospitalisé sur place et ne pouvez pas être transporté immédiatement, nous organisons le séjour à l'hôtel d'une personne se trouvant déjà sur place pour lui permettre de rester à votre chevet.
Nous participons aux frais d'hôtel (chambre et petit déjeuner) jusqu'à concurrence de 46 € par nuit pendant 10 nuits maximum.
Envoi d'un proche
Si vous êtes hospitalisé sur place, et si nos médecins ne préconisent pas un transport avant 10 jours, nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour d'une personne désignée par vous et résidant en France, par train 1ère classe ou avion de ligne en classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé, afin qu'elle puisse se rendre à votre chevet.
Nous prenons également en charge les frais d'hôtel de cette personne (chambre et petit déjeuner) jusqu'à concurrence de
46 € par nuit pendant 10 nuits maximum.
La prestation "Envoi d'un proche" n'est pas cumulable avec la prestation "Retour d'un accompagnant".
Prolongation de séjour à l'hôtel du bénéficiaire sur prescription médicale
Si, à la suite d'une hospitalisation, vous devez prolonger votre séjour à l'hôtel,
sur prescription médicale exclusivement, nous prenons en charge vos frais de séjour (chambre et petit déjeuner), ainsi que ceux d'une personne restant à votre chevet, jusqu'à concurrence de
46 € par nuit pendant 10 nuits maximum.
Accompagnement des enfants
Si à la suite d'un événement garanti survenu en cours de voyage, vous ne pouvez plus vous occuper de vos enfants de moins de 15 ans qui voyageaient avec vous, nous organisons et prenons en charge le voyage aller / retour d'une personne désignée par vous, depuis son domicile en France, ou d'une de nos hôtesses pour venir chercher les enfants et les ramener à votre domicile.
Avance de frais d'hospitalisation à l'étranger
Si vous êtes victime d'un événement garanti lors d'un déplacement à l'étranger et que vous vous trouvez hospitalisé, nous pouvons faire l'avance des frais d'hospitalisation dans la limite de 6 098 € par bénéficiaire et par an, sous réserve que les soins soient prescrits en accord avec nos médecins et que ceux-ci vous aient jugé intransportable après recueil des informations auprès du médecin local.
Aucune avance n'est accordée à compter du jour où nous sommes en mesure d'effectuer le rapatriement en France Métropolitaine.
Vous devez nous rembourser cette avance 30 jours après réception de notre facture, même si vous avez engagé les procédures de remboursement prévues dans la prestation "Remboursement complémentaire de frais médicaux à l'étranger".
Dès que ces procédures ont abouti, nous prenons en charge le remboursement complémentaire des frais médicaux, dans les conditions prévues à la prestation "
Remboursement complémentaire de frais médicaux à l'étranger".
Remboursement complémentaire de frais médicaux à l'étranger
Si vous êtes victime d'un événement garanti lors d'un déplacement à l'étranger, nous remboursons jusqu'à concurrence de
6 098 € par an et par bénéficiaire le montant des frais médicaux engagés à l'étranger et restant à votre charge, après remboursement effectué par la caisse d'assurance maladie et/ou par tout autre organisme de prévoyance.
Nous appliquons une franchise de 15 € par bénéficiaire et par événement.
Vous devez effectuer, dès votre retour en France, toutes démarches nécessaires au recouvrement de ces frais auprès des organismes concernés. Nous procédons au remboursement sur présentation :
des décomptes originaux des organismes sociaux et/ou de prévoyance justifiant des remboursements obtenus,
des photocopies des notes de soins justifiant des dépenses engagées.
Si l'organisme d'assurance maladie auquel vous cotisez ne prend pas en charge les frais médicaux engagés, nous les remboursons jusqu'à un maximum de
6 098 € sous réserve que vous nous présentiez les originaux des factures de frais médicaux et de l'attestation de non prise en charge émanant de l'organisme d'assurance maladie.
Nature des frais médicaux ouvrant droit à remboursement complémentaire :
honoraires médicaux,
frais de médicaments prescrits par un médecin,
frais d'ambulance,
frais d'hospitalisation,
frais chirurgicaux,
coût des soins dentaires jusqu'à concurrence de 77 €.
Pour donner lieu à remboursement, toute hospitalisation ou intervention chirurgicale doit nous être déclarée dans les 48 heures.
Transmission de messages urgents
A votre demande, nous pouvons transmettre à votre famille restée en France les messages urgents que vous nous confiez.
Décès d'un bénéficiaire
Transport / Rapatriement de corps
Si un bénéficiaire décède lors d'un événement garanti, nous organisons et prenons en charge le transport du corps jusqu'au lieu des obsèques en France Métropolitaine ou à Monaco.
Nous prenons également en charge les frais nécessités par les soins de préparation et les aménagements spécifiques au transport, et participons aux frais de cercueil jusqu'à concurrence de
763 €.
Les frais non indispensables au transport du corps restent à la charge de la famille.
Sont également pris en charge les frais de rapatriement à la suite d'une inhumation provisoire sur place.
Les frais d'exhumation restent à la charge de la famille.
Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement (pompes funèbres, transporteurs, etc.) est de notre ressort exclusif.
Présence d'un proche en cas de décès d'un bénéficiaire à plus de 100 km du domicile
Si un bénéficiaire décède à plus de 100 km de son domicile lors d'un événement garanti, et si la présence d'un membre de la famille sur place est indispensable afin d'effectuer les démarches administratives consécutives au décès :
nous organisons et prenons en charge le voyage aller / retour d'une personne désignée par la famille et résidant en France Métropolitaine, par train 1ère classe ou avion de ligne en classe économique lorsque seul de ce moyen peut être utilisé, afin de se rendre sur le lieu du décès ;
nous prenons en charge le séjour de cette personne à l'hôtel (chambre et petit déjeuner) jusqu'à concurrence de 46 € par nuit pendant 2 nuits maximum.
Accident ou décès d'un bénéficiaire
Assistance Psychologique
A la suite à un événement garanti, ayant entraîné ou non le décès d'un bénéficiaire, nous mettons à votre disposition, 24H/24 et 365 jours par an, un service "Ecoute et Accueil Psychologique" vous permettant de contacter par téléphone des psychologues cliniciens.
Dès réception de l'appel, nous mettons tout en œuvre pour organiser une assistance psychologique d'urgence, sous réserve que votre état de santé le permette et après avis de notre médecin. Cette assistance est réalisée par un psychologue et comprend l'organisation et la prise en charge selon le cas :
d'une consultation par téléphone,
d'une consultation au cabinet du psychologue sur le lieu le plus près du sinistre ou dans un lieu privé,
d'une seconde consultation au cabinet du psychologue permettant de mesurer l'évolution du stress par rapport à la première consultation.
Pour que cette prestation soit assurée, vous devez prendre contact avec nous dans un délai de
15 jours suivant l'événement traumatisant, et nous communiquer les coordonnées de votre médecin traitant.
Nous ne sommes tenus que par une obligation de moyens.
Assistance pendant l'hospitalisation d'un bénéficiaire victime d'un accident
Aide à domicile
Nous mettons à votre disposition une aide à domicile, à concurrence d'un maximum de 30 heures, si vous faites l'objet d'une hospitalisation supérieure à 15 jours consécutifs à la suite d'un accident garanti.
Garde des enfants à domicile
Vous avez la garde de vos enfants ou petits-enfants âgés de moins de 15 ans et vous êtes hospitalisé plus de 15 jours à la suite d'un accident garanti.
Nous vous proposons l'organisation et la prise en charge d'une assistante maternelle compétente à domicile pour une période de 30 heures. La répartition des heures s'effectuera avec un minimum de 4 heures consécutives de 10 heures par jour, du lundi au samedi de 8 heures à 19 heures. Pendant cette période, nous nous chargeons si besoin est, d'assurer le transport aller et retour des enfants à l'école.
Nous nous réservons un délai de 5 heures maximum à compter des heures d'ouverture des réseaux d'assistantes maternelles agréées.
Nous organisons et prenons en charge :
soit le voyage des enfants ou petits-enfants jusqu'au domicile d'un proche, résidant en France métropolitaine. Nous mettons alors gratuitement à la disposition d'une personne résidant en France métropolitaine, désignée par vous, un billet de train 1ère classe aller/retour ou d'avion classe économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé, pour prendre les enfants en charge ; s'il est impossible de joindre une des personnes désignées par vous ou si celles-ci sont dans l'impossibilité d'effectuer le voyage, nous envoyons une hôtesse pour prendre les enfants en charge ;
soit du transport aller /retour (en train 1ère classe ou avion classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé) de ce proche jusqu'au domicile, pour garder les enfants.
La prestation "Garde des enfants à domicile" n'est pas cumulable avec la prestation "Aide à domicile".
Ecole à domicile
Les prestations sont acquises en cas d'accident immobilisant l'enfant à son domicile ou à l'hôpital plus de 15 jours et l'empêchant de poursuivre sa scolarité.
Nous intervenons à partir du 16ème jour d'immobilisation.
Nous recherchons et envoyons au domicile de l'enfant un répétiteur scolaire afin de lui permettre de poursuivre sa scolarité dans les matières principales, du cours préparatoire à la terminale des lycées d'enseignement général.
Nous prenons en charge les coûts occasionnés à raison de 15 heures par semaine, tous cours confondus, fractionnables dans la limite de 5 déplacements du répétiteur scolaire par semaine et de 3 heures de cours minimum dans la journée par matière ou par répétiteur avec un maximum de 60 heures.
La prestation est acquise autant de fois qu'il est nécessaire au cours de l'année scolaire, hors vacances scolaires et jour fériés. Elle cesse dès que l'enfant à repris normalement ses cours, et au plus tard le dernier jour de l'année scolaire.
Lorsque l'enfant est hospitalisé, les cours sont effectués, sans la mesure du possible, dans les mêmes conditions sous réserve que l'établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant donnent leur accord à la réalisation de cette prestation.
Un délai maximum de 48 heures peut intervenir pour rechercher le ou les répétiteurs scolaires qui assureront l'enseignement.
Si des cours sont demandés par le bénéficiaire au-delà de 15 heures par semaine, ils seront financièrement à sa charge.
Dans tous les cas, vous devez justifier votre demande en nous adressant un certificat médical indiquant la nature de l'accident. Ce certificat doit préciser si l'enfant ne peut se rendre dans son établissement scolaire et la durée de son immobilisation.
La garantie n'est pas acquise en cas de maladie ou d'accident antérieur à la date d'effet du contrat.
Retour au domicile du bénéficiaire
Télé-assistance
Cette prestation est acquise en cas d'état d'incapacité permanente dont le taux est
au moins égal à 5, 10 ou 30 % selon la formule souscrite au contrat.
Après une hospitalisation, nous mettons à votre disposition un appareil de télé-assistance qui vous permet de garder un contact privilégié avec l'extérieur.
D'un simple geste, vous pouvez alerter notre centrale de réception au moindre problème.
Nous prenons en charge l'organisation de cette prestation, la mise en service du matériel ainsi que les 6 premiers mois d'abonnement.
Allô Info
Allô-Info est un service d'informations générales, assuré par une équipe de chargés d'informations, destiné à répondre à toute question d'ordre réglementaire ainsi qu'aux demandes d'informations dans les domaines de l'incapacité, invalidité ou dépendance (orientation dans les démarches administratives, juridiques ou sociales).
Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous téléphonique sera alors pris sous 48h.
Nos prestations sont uniquement téléphoniques ; aucune des informations dispensées par nos spécialistes ne peut se substituer aux intervenants habituels tels qu'avocats, conseillers juridiques, etc.
En aucun cas elles ne feront l'objet d'une confirmation écrite.
Exclusions
Outre les événements non garantis au contrat, sont exclus :
les frais médicaux pharmaceutiques et d'hospitalisation inférieurs à 16 €, les frais de soins dentaires supérieurs à 77 €,
les frais médicaux pharmaceutiques et d'hospitalisation engagés en France,
les rapatriements pour états de grossesse, sauf complication imprévisible et dans tous les cas, à partir de la 36ème semaine de grossesse,
les convalescences et les affections en cours de traitement et non encore consolidées ou ayant fait l'objet d'une hospitalisation dans les 6 mois précédant la demande d'assistance,
les frais d'optique,
les appareillages médicaux et prothèses,
les accidents résultant de l'usage de drogues, de stupéfiants non ordonnés médicalement et d'alcools,
les vaccins et frais de vaccination,
les frais médicaux, pharmaceutiques et d'hospitalisation relatifs à des interventions à caractère esthétique,
les frais de services médicaux ou paramédicaux et d'achat de produits dont le caractère thérapeutique n'est pas reconnu par la législation française,
les voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement médical,
les frais de recherche en montagne et de secours en mer,
les frais de restauration,
les accidents liés à la pratique d'un sport dans le cadre d'une compétition officielle organisée par une fédération sportive et pour laquelle une licence est délivrée.
Cas d'exonération de responsabilité et cas de force majeure
Le fait de grève ne constitue pas une raison de déclenchement de nos services et ne peut donner lieu à aucun remboursement.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements à l'exécution des prestations résultant de cas de force majeure ou d'événements tels que guerres civiles ou étrangères, instabilité politique notoire, mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens, grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique, ni des retards dans l'exécution des prestations résultant des mêmes causes.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements à l'exécution des prestations en cas de délais et/ou d'impossibilité à obtenir les documents administratifs tels que visas d'entrée et de sortie, passeport, etc. nécessaires au transport du bénéficiaire à l'intérieur ou hors du pays où il se trouve ou à son entrée dans le pays préconisé par nos médecins pour y être hospitalisé, ni des retards dans l'exécution résultant des mêmes causes.
Subrogation
Conformément à l'article L 121-12 du Code des Assurances, nous sommes subrogés jusqu'à concurrence des indemnités payées et des services fournis dans vos droits et actions ou ceux de votre représentant contre toute personne responsable des faits ayant son intervention.
Dans le cas où il s'avérerait a posteriori que nous aurions été amenés à déclencher une intervention alors que vous n'étiez plus ou pas bénéficiaire, les frais engagés vous seraient refacturés, de même si vous aviez volontairement fourni de fausses informations sur les causes vous amenant à demander notre intervention, alors que les faits réels n'auraient pas dû donner droit à notre intervention.
